Pelvirektal Apse Nedir? En Derin Anorektal Apse Türü

Pelvirektal apse, klinikte nadir karşılaştığımız ama her vakası ciddi tedavi gerektiren bir tablodur. Anorektal apselerin diğer tipleri çoğunlukla yüzeysel ya da orta derinlikte yerleşirken, pelvirektal apse pelvis içine uzanır; bu da onu hem tanı hem tedavi açısından farklı bir kategoriye sokar. Anorektal apse alt tiplerinin tamamına ve hangi tipte hangi belirtinin baskın olduğuna perianal apse nedir, nasıl oluşur rehberinde detaylı yer verdik. Bu sayfada yalnızca pelvirektal forma ve klinik farklarına odaklanacağım.

Pelvirektal Apse Anatomik Olarak Nerede?

Anüsün çevresinde, içeriden dışarıya doğru bir kesit alındığında karşımıza çıkan yapılar şöyle sıralanır: anal kanalın iç mukozası, sfinkter kasları, iskiorektal yağ dokusu, levator ani kası ve onun üstündeki pelvis boşluğu. Pelvirektal apse, bu levator ani kasının üstünde, pelvis içinde yerleşir. İngilizce literatürde “supralevator abscess” diye geçer.

Bu konum birkaç şeyi birden değiştirir:

• Cilt yüzeyine uzanmaz; dolayısıyla görünür şişlik hiçbir zaman oluşmaz.
• Karşı tarafa, rektum çevresine veya pelvik organlara yayılabilir.
• Drenaj için cilt değil, çoğu zaman rektum yolu kullanılır.
• Tanı yalnızca muayene ile mümkün değildir; mutlaka görüntüleme gerekir.

Diğer Apse Tiplerinden Farkı

Pelvirektal apsenin nasıl ayrı bir kategoride yer aldığını anlamak için dört apse tipini yan yana koymak yararlı:

Tabloda görüldüğü gibi, pelvirektal apse en az görülen ama en ciddi seyirli formdur. Tanı gecikirse mortalite (ölüm) bile gündeme gelebilir; bu yüzden klinikte özel bir başlık altında ele alınır.

Apsenin bir alt seviye derinliği olan ve daha sık görülen formu için iskioanal apse nedir, neden olur, belirtileri yazısı ayrıntılı bilgi veriyor. İki tip arasında klinik tablo benzer olabilse de, tedavi yaklaşımı farklıdır.

Nasıl Oluşur?

Pelvirektal apse, çoğu apsenin aksine tek bir oluşum yolu ile sınırlı değildir. Üç farklı mekanizma karşımıza çıkabilir:

1. Aşağıdan Yukarı Yayılım

Anal bezdeki ilk enfeksiyon, intersfinkterik veya iskioanal alandan ilerleyerek levator ani kasını delip yukarı çıkar. Bu, klasik kriptoglandüler oluşumun ileri evresidir.

2. Yukarıdan Aşağı Yayılım

Pelvik organlardaki enfeksiyon (apandisit, divertikülit, pelvik inflamatuvar hastalık, Crohn hastalığı, jinekolojik enfeksiyonlar) komşuluk yoluyla pelvis tabanına ulaşır ve burada apse oluşturur.

3. Rektum Kaynaklı

Rektum duvarındaki bir lezyon (kanser, divertikül, travma, Crohn ülseri) bakterilerin pelvik dokuya geçmesine yol açar.

Bu üçüncü grup özellikle önemli: pelvirektal apse, bazen pelvik bir kanserin ilk belirtisi olarak ortaya çıkabilir. Bu yüzden tanıda yalnızca apsenin drenajına odaklanılmaz; kaynak da araştırılır.

Belirtileri

Pelvirektal apsenin belirti profili, diğer anorektal apselerden belirgin biçimde farklıdır. Yüzeysel apsede dikkat çeken cilt bulguları burada yoktur; bunun yerine sistemik tablo öne çıkar.

Neden En Tehlikeli Apse Türüdür?

Bu apse türünün tehlikeli kabul edilmesinin altında somut nedenler yatıyor:

1. Geniş anatomik boşluk: Pelvis büyük bir alandır; apse hızla genişleyebilir ve önemli yapılara (mesane, üreter, kadında uterus ve adnexler, erkekte prostat) bası yapabilir.
2. Yayılma çeşitliliği: Pelvis içindeki bağlantılı boşluklar nedeniyle apse karşı tarafa, karın boşluğuna veya retroperitoneal alana ilerleyebilir.
3. Sepsis riski: Yoğun bakteri yükü kan dolaşımına geçerek septik şoka yol açabilir.
4. Tanı gecikmesi: Cilt belirtisi olmadığı için hasta da hekim de gecikebilir; ortalama tanı süresi 5-7 gündür.
5. Cerrahi zorluk: Yerleşim derin ve karmaşık; drenaj sırasında pelvik organlara zarar verme riski var.
6. Altta yatan ciddi hastalık olasılığı: Pelvik kanserler, Crohn, divertikülit gibi durumlar pelvirektal apsenin ardındaki gerçek tablo olabilir.

Bu apse türünde tedaviden sonra fistül oluşma oranı da diğer apselere göre belirgin biçimde yüksek; çoğunlukla karmaşık tipte fistül gelişir. Drenaj sonrası izlem ve fistül gelişimi konusunda perianal apse sonrası fistül riski yazısı genel çerçeveyi anlatıyor; pelvirektal vakalarda risk bu çerçevenin üst sınırındadır.

Tanı Süreci

Pelvirektal apse tanısı koymak, diğer apse tiplerine göre çok daha fazla çaba ister. Klinik şüphe ana motor; ama görüntüleme olmadan tanı koymak mümkün değil.

Muayene

Rektal muayenede pelvis tabanında dolgunluk, hassasiyet ve gerginlik hissedilebilir. Bazı vakalarda parmakla apsenin nabız atışı bile alınabilir. Ancak yüzeysel muayene bulgusu olmadığı için sadece muayeneye güvenmek yanıltıcı olur.

Görüntüleme

Pelvirektal apse şüphesi varsa görüntüleme şarttır. Üç ana yöntem kullanılır:

• BT (bilgisayarlı tomografi): Acil ortamlarda en hızlı yöntem. Apsenin yerleşimini, sınırlarını ve yayılımını net gösterir. Şüphe varsa ilk istenen tetkik.
• MR fistülografi: Sfinkter ilişkisi ve olası fistül kanalları için altın standart. Acil dışı durumda ve karmaşık vakalarda tercih edilir.
• Endoanal/transrektal ultrason: Apsenin pozisyonunu ve drenaj yolunu planlamak için yararlı; özellikle ameliyathanede yapılan değerlendirmede önemli.

Laboratuvar

Kan tahlilinde yüksek lökositoz (genellikle 15.000 üstü), yüksek CRP, prokalsitonin artışı görülür. Sepsis şüphesinde kan kültürü mutlaka istenir. Diyabet için HbA1c, böbrek fonksiyonları, karaciğer fonksiyonları da değerlendirilir.

Tedavi Yaklaşımı

Pelvirektal apsede tedavinin temeli iki ayaklıdır: acil drenaj ve kaynak yönetimi.

Drenaj

Apse çoğunlukla transrektal yolla drene edilir; yani anal kanaldan ileri girilip apse cebine ulaşılır. Bu yaklaşım sfinkter kaslarına en az hasarı verir. Bazı vakalarda transabdominal (karından) ya da iskiorektal yoldan drenaj gerekebilir; karar görüntüleme sonrası verilir.

Drenaj her zaman genel anestezi altında, ameliyathane şartlarında yapılır. Eksik boşaltım nüks ve sepsis riski taşıdığı için boşluğun tamamı temizlenir; gerekiyorsa drenaj kateteri yerleştirilir.

Drenaja paralel olarak damar yoluyla geniş spektrumlu antibiyotik başlanır. Antibiyotik seçimi ve süresi konusunda ayrıntılı bilgi için anal apse tedavisinde antibiyotik yeterli mi yazısına bakabilirsiniz; pelvirektal vakada antibiyotik daha uzun süreli ve güçlü gruplardan seçilir.

Kaynak Yönetimi

Eğer apse pelvik bir hastalığa (apandisit, divertikülit, kanser, Crohn) bağlıysa o hastalığa da yönelik tedavi planlanır. Bu çoğu zaman birden fazla branşın (gastroenteroloji, üroloji, kadın doğum, onkoloji) ortak çalışmasını gerektirir.

Sonrası Takip

Tedavi sonrası ilk hafta yoğun bakım veya yakın takip altında geçer; ateş, lökosit ve CRP yanıtı izlenir. Drenaj sonrası kontrol BT’si çoğu zaman istenir.

Sık Sorulan Sorular